법은 놓여진 길을 안내하는 나침반

실손보험이란 질병 혹은 상해로 인한 치료를 받을 경우 보험가 입자에게 발생한 실제 의료비를 보상하는 보험상품을 의미하는데, 일정 한도 내에서 자기 부담금을 제외한 금액을 보상해 주는 제도이다. 병원에서 치료를 받고도 치료비의 거의 전부를 보상받을 수 있다는 의미에서 유용한 제도이며, 현재 약 70%의 국민들이 실손보험에 가입한 상황으로 파악되고 있다.

2003년 보험법의 개정으로 손해보험회사와 생명보험회사가 새로운 상품으로 실손보험이라는 상품을 만들게 되었는데, 당시 건강보험의 재정 악화, 의료민영화에 대한 우려 등의 영향으로 가입자가 증가하게 되었다. 실손보험에 가입하였다고 하더라도 모든 치료행위에 보상이 지급되는 것은 아니며, 일부의 경우에는 보상이 지급되지 않는다. 주로 건강보험이 적용되지 않는 비 보험치료의 경우에는 보상이 되지 않는 경우가 많다.

모든 제도가 그렇듯 어떠한 제도가 생기면, 이를 악용하려는 경우가 발생하게 되는데 실손보험의 증가에 따라 이를 악용하려는 것이 ‘보험사기의 한 형태’이다. 보험사기는 근로의욕의 저하를 불러오고 보험회사의 재정 악화 등 많은 문제점이 발생하고 있으나, 한편으로는 거의 무료로 치료를 받을 수 있다는 이점과 실손보험을 통한 환자의 증가를 추구하는 병원의 행태 등으로 인하여 쉽게 근절되지 않고 있다.

대학병원 등 종합병원이 아닌 개인병원을 이용한 사람이라면, 첫 상담을 할 당시 실손보험에 가입하였는지 여부에 대하여 질문을 받아 본 사람이 많을 것이다. 가입하였다고 하면 치료를 받더라도 보험에서 전액 보상을 받을 수 있다는 말을 들었을 것인데, 이러한 경우 반드시 필요한 치료가 아님에도 불구하고 보상된다는 이유만으로 치료를 쉽게 결정하는 경우가 있을 것이다.

더 나아가 일부 병원에서는 약간의 서류 조작 등으로 실손보험을 수령할 수 있게 해 주겠다고 유혹하면서, 고액의 치료를 받게 하는 경우가 있는데, 입원 일수를 늘린다든지, 진료 내역을 변경한다든지 등의 방법으로 치료비 전액으로 보상받을 수 있게 하는 것이 이에 해당한다. 이러한 유혹을 받은 환자는 무료로 고액의 치료를 받을 수 있다는 점에 혹하여 쉽게 동의할 수 있으나, 이러한 행위는 사기죄에 해당한다는 점을 명심하여야 할 것이다.

최근 사례를 보면, 부산에서 마약통증의학 전문의인 의사가 보험설계사, 약사 등을 고용하여 병원을 설립한 후, 브로커를 통하여 환자를 모으고 미용시술, 성형수술 등 건강보험이 적용되지 않는 의료행위를 한 후, 다른 치료를 한 것처럼 진료기록을 조작하여 보험금을 수령하였고, 환자들에게는 허위의 진료기록을 통하여 실손보험을 청구할 수 있게 한 사건이 보도되었다. 당시 지급된 실손보험 금액만 60억 원을 초과하는 것으로 나타났다. 이 사례에는 그 범행이 조직적이고 규모도 상당한 점을 고려하여 의사를 비롯한 가담자에 대하여 ‘범죄단체조직죄’가 적용되었다. 범죄단체조직죄는 개인적 범죄보다 훨씬 형량이 가중된다.

이러한 보험사기 범죄는 이전부터 존재하기는 하였다. 특히 교통사고와 관련하여 속칭 ‘나이롱 환자’라는 용어가 있을 존재할 정도로 문제가 되었다. 입원 치료를 요하지 않음에도 장기간 입원을 하고, 더구나 병원의 방임하에 외출, 외박 등을 하면서도 입원했다는 서류를 제출하여 보험금을 수령하는 경우가 이에 해당한다.

보험사기는 보험에 가입한 사람의 당연한 권리가 아니고, 범죄행위라는 것을 인식하여야 한다. 병원을 갈 경우 처음부터 실손보험의 가입 여부를 확인하는 병원에 대해서는 신중하게 판단하고, 입원 일수 조작, 진료 내역 조작 등으로 보험금을 수령할 수 있다는 유혹에는 단호히 거부하여, 건전한 보험제도의 정착을 위하여 우리 모두 노력할 필요가 있다. 보험사기로 인한 피해는 결국 자신을 비롯한 보험 가입자가 부담하여야 한다는 것을 인식하여야 할 것이다.

참고로 최근 증가하고 있는 보험사기 관련 자료를 제시하면 다음과 같다.

보험사기 적발 추이(금액, 인원), 금융감독원 자료

법무법인 로엔피플 대표 변호사