<금융감독원의 파인사이트: 모든 금융, 보험 관련 상품을 확인할 수 있다>

요즘 병원에 가면 신분 확인을 한 후, 이어 보통 “보험 있으세요?”라는 질문을 받는다. 예전에는 건강보험 가입 여부를 묻는 질문이었으나, 전국민 건강보험시대를 맞고 있는 요즘은 통상 ‘실비보험’ 가입 여부를 묻는 경우가 대부분이다. 공식 명칭은 ‘실손의료보험’이다. 질병이나 상해로 인한 의료비의 일부를 보장해주는 중요한 보험 상품으로, 가입한 시기에 따라 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 실손이라고 칭하며 조만간 5세대 실손이 출시될 예정이다.

실비보험은 우리나라 인구의 70% 이상이 가입하고 있으나 자신이 가입한 보험에 대해서 잘 아는 사람은 많지 않다. 보험 가입시 무엇을 고려하는지, 본인이 부담할 금액은 어느 정도인지, 도수치료는 얼마나 가능한지, 왜 보험료가 오르는지, 왜 실비보험이 보험료 인상의 주범이라고들 하는지 등. 그래서 알아두면 좋을 실비보험을 1세대부터 4세대까지 간략하게 정리하고, 관련 의료보험 문제를 기획으로 다루고자 한다.

실비보험 가입시 주의 사항은?

실비보험은 보장하는 범위나 약관은 표준화가 되어 손해보험사나 생명보험사 모두 동일하지만 보장 내용은 보험사마다 다를 수 있다. 성별, 나이 또는 직업, 건강 상태에 따라 보험료가 모두 다르게 산출된다. 대체로 여성이 남성보다, 젊은 층이 고연령대보다 보험료가 낮고 보장 범위가 넓을 수 있다. 가입 시 고려해야 할 추가 요소는 특정 병원에서의 소견서 제출 여부와 과거 병력이다. 이전 병력은 보험 가입에 영향을 미칠 수 있으며, 대부분의 보험사는 이를 확인하는 절차를 포함한다.

개별적으로 각 보험사를 통해 알아보는 것도 좋겠지만 실비보험 비교사이트를 활용하면 한눈에 비교 가능하니 활용​하는 것이 좋다. 거의 모든 보험사들이 자체 비교사이트를 운영중이나, 금융감독원의 ‘파인’이라는 사이트를 활용하는 것이 가장 기본적이다. 손해보험협회와 생명보험협회가 운영하는 ‘보험다모아’사이트(아래 그림 참조)도 있다. 실비보험 비교사이트를 이용할 때는 보장 범위, 보험료, 자가 부담금, 특약 조건, 보험사 고객 서비스 등을 기준으로 선택하는 것이 좋다. 특히, 자신의 건강 상태와 병원 방문 빈도에 맞는 보장 내용을 중점적으로 검토해야 한다​. 또한 보험사의 예정이율과 손해율도 포함하여 계산하기 때문에 비교해 보고 가입하는 것이 보험료를 절약할 수 있는 방법이라고 한다.

손해보험협회와 생명보험협회가 운영하는 보험다모아 사이트

그렇다면 실비보험의 기본 보장 내용은?

세대별 실비보험의 특징은?

실비 보험의 개선 방향은?

가입한 실손에 따라 자기부담금이 적은 경우 과잉 치료가 문제 되기도 하는 등 보험금 지출이 많아서 보험회사에서나 의료보험 차원에서도 개선의 목소리가 높다. 보험사는 실비보험 하나만을 가입하는 것을 꺼리기도 한다. 2025년에 보험료가 인상되고 보장은 적게 될 것이라는 것이 대체적인 예상이다. 보건복지부 연금개혁특별위원회에서는 비급여 관리체계 확립을 위해 개선안을 공시한 상태다. 크게 3가지 부분에서 개선이 예상된다. 그 내용은 아래와 같다.

첫째, 혼합진료 금지다. 비중증 과잉 비급여(예: 도수치료, 백내장 수술 등) 혼합진료(비급여+급여 진료) 금지를 추진한다. 2020년 공단의 자료에 의하면, 실손보험 지출 상위 비급여 혼합진료 비율이 높은 분야는  도수치료 89.4%, 백내장 수술 100%, 체외충격파 95.6%, 비밸브재건술·하이푸·맘모톰절제술 100%, 하지정맥류 96.7%로 나타나고 있다고 한다. 시중에서 예상한 바와 대체로 같다.

둘째, 주기적 의료기술 재평가(보건의료연구원 수행)를 거쳐 치료 효과성 검증‧공개하고, 문제 항목은 비급여 목록 제외 조치한다. 이를 위해 실손보험 개발‧변경 등에 대한 복지부-금융위 사전협의를 제도화하고, 건보 본인부담 보장 범위 개선 등 공사보험 역할 정립 및 공사보험 연계 법제화를 통해 비급여 관리 및 실손보험 개선 협업을 강화한다.

셋째, 미용 의료 영역에 대해 국민 건강 관점에서 해외사례‧정책연구, 사회적 논의 등을 거쳐 시술 자격 개선 등을 포함한 종합적 제도 개선을 추진한다.

이러한 논의들을 통하여 향후 의료 보험 개선 및 실비 보험 제도의 생활친화적 조치들이 뒤따를 것으로 예상된다.